PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG

Khoa Cấp cứu (A9) - Bệnh viện Bạch Mai

Mục tiêu 

- Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của phù phổi cấp huyết động

- Trình bày được chẩn đoán phân biệt phù phổi cấp huyết động

- Trình bày các bước xử trí cấp cứu phù phổi cấp huyết động

1. ĐẠI CƯƠNG

- Phù phổi cấp là tình trạng ứ quá nhiều dịch trong khoảng kẽ và trong lòng phế nang, dẫn đến suy hô hấp cấp

- Phù phổi cấp huyết động là một cấp cứu khẩn trương, nếu phát hiện, chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời, bệnh có khả năng hồi phục nhanh. Nếu không can thiệp kịp thời và đúng, sẽ nhanh chóng dẫn đến suy hô hấp cấp nặng, có nhiều nguy cơ tử vong. 

1.1. Cấu trúc phế nang- mao mạch phổi

- Mao mạch: nội mạc

- Màng đáy

- Tế bào biểu mô trong lòng phế nang

- Khoảng kẽ: bạch mạch

1.2. Sự trao đổi dịch giữa mao mạch và khoảng kẽ của phổi: 

- Được phản ảnh qua phương trình Starling:

Dịch ứ đọng tại khoảng kẽ của phổi = K [(P_c-P_if) - s (p_pl-p_if)]- Q_lym

Trong đó K là hệ số thấm nước của MPNMM, s là tính thấm protein của màng, P_c là áp lực thuỷ tĩnh của mao mạch phổi, P_if là áp lực thuỷ tĩnh của khoảng kẽ, p_pl là áp lực keo của huyết tương, p_if là áp lực keo của khoảng kẽ, Q_lym dũng chảy của bạch huyết.

1.3. Phù phổi cấp huyết động (phù phổi do tăng áp lực mạch phổi): Có thể xảy ra do ba nhóm nguyên nhân:

- Tăng áp lực mao mạch phổi không do suy tim trái như trong hẹp hai lá

- Tăng áp lực mao mạch phổi do suy tim trái như trong tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, suy vành.

- Tăng thể tích tuần hoàn cấp tính như trong suy thận cấp, truyền quá nhiều dịch

2. CHẨN ĐOÁN PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG

2.1. Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào lâm sàng 

2.1.1. Lâm sàng: Cơn phù phổi cấp thường xuất hiện đột ngột, tiến triển nhanh, hay gặp về đêm. 

- Bệnh nhân lo lắng, hoảng hốt, vã mồ hụi

- Khó thở, thở nhanh (trên 30 lần phút), phải ngồi dậy để thở, tím môi và đầu chi

- Có thể khạc ra đờm bọt hồng.

- Nghe phổi đầy ran ẩm cả hai phổi, bắt đầu ở hai đáy phổi, dâng dần lên như nước triều dâng.

- Nhịp tim nhanh (100 -140 lần phỳt), có thể nghe thấy nhịp ngựa phi trái, tĩnh mạch cổ nổi.

- Huyết áp có thể bình thường hoặc tăng

- Phù phổi cấp kéo dài, muộn, bệnh nhân sẽ suy hô hấp nặng, tụt HA, rối loạn ý thức.

XQ phổi: mờ lan toả 2 bên phổi, lan từ rốn phổi ra (hình cánh bướm),
có thể thấy bóng tim to (chỉ số tim- ngực > 50% )

2.1.2. Xét nghiệm

- XQ phổi: mờ lan toả 2 bên phổi, lan từ rốn phổi ra (hình cánh bướm), có thể thấy bóng tim to (chỉ số tim- ngực > 50% )

- Khí máu: PaO₂ giảm, PaCO₂ bình thường hoặc giảm

- Các xét nghiệm và thăm dò khác:
+ Đánh giá huyết động:

• CVP (áp lực tĩnh mạch trung tâm) tăng
• PCWP (áp lực mao mạch phổi bít) tăng
• CO (cung lượng tim) giảm
+ Điện tâm đồ: có thể thấy dấu hiệu NMCT, dầy thất trái... 
+ Các xét nghiệm cần thiết khác: CPK, CPK-MB, creatinin, siêu âm tim...

2.2. Chẩn đoán phân biệt

2.2.1. Phù phổi cấp tổn thương

Cơ chế: tổn thương màng phế nang mao mạch làm tăng tính thấm màng phế nang mao mạch

Nguyên nhân: 

- Viêm phổi nặng do vi khuẩn ,vi rus

- Bệnh phổi do sặc: dịch vị, thức ăn, dầu

- Ngạt nước

- Hít phải khí độc, thở oxy nồng độ cao, kéo dài...

- Chấn thương phổi

- Đa chấn thương

- Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết ...

Biểu hiện:

- Suy hô hấp tiến triển từ từ, thường nặng từ ngày thứ 3 của bệnh, tình trạng suy hô hấp không cải thiện với oxy 100%

- Không có dấu hiệu suy tim trái

- Khí máu PaO₂ giảm nhiều, SaO₂ giảm, PaCO₂ giảm hoặc bình thường, PaO₂/FiO₂ < 200

- Huyết động: CVP bình thường, PCWP bình thường.

- XQ phổi hình ảnh mờ khoảng kẽ lan tỏa.

2.2.2. Cơn hen phế quản cấp: Tiền sử hen phế quản, ran khô là chính (ran rít, ran ngáy), cải thiện tốt sau dùng thuốc giãn phế quản.

2.2.3. Đợt cấp viêm phế quản phổi mãn: tiền sử viêm phế quản phổi mãn, ho khạc đờm, dấu hiệu suy tim phải...

2.2.4. Dị vật đường thở: Bệnh sử (bệnh cảnh sặc thức ăn, dị vật...), thở co kéo hõm ức, tiếng rít thanh quản...

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân 

- Hẹp hai lá

- Tăng huyết áp

- Nhồi máu cơ tim, suy vành

- Đợt mất bù của suy tim trái mạn tính.

- Ứ dịch cấp: truyền dịch, suy thận cấp.

- Nguyên nhân khác: nhồi máu phổi, sau hút khí màng phổi...

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Tư thế bệnh nhân: nếu không có tụt huyết áp, đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler (nửa nằm, nửa ngồi), để hạn chế máu tĩnh mạch trở về.

3.2. Đảm bảo chức năng hô hấp: Mục tiêu: SaO₂ > 90% 

- Nếu bệnh nhân còn tỉnh, hợp tác tốt: cho thở oxy liều cao qua mặt nạ.Nếu có điều kiện có thể cho thở máy không xâm nhập (CPAP hoặc BiPAP), ngoài tác dụng tăng trao đổi ôxy tại phổi, thở máy còn làm giảm tiền gánh và hậu gánh của thất trái.

- Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức: đặt nội khí quản, thở máy xâm nhập với PEEP.

- Nếu có dấu hiệu co thắt phế quản, có thể dùng thuốc giãn phế quản như aminophylin truyền tĩnh mạch.

3.3. Giảm tiền gánh

3.3.1. Nitroglycerine 

- Tác dụng nhanh

- Có tác dụng giãn tĩnh mạch, giãn nhẹ động mạch, giãn mạch vành.

- Đường dùng: ngậm dưới lưỡi 0,3-0,4 mg/10-15 phút, hoặc dạng xịt dưới lưỡi. Nếu tỡnh trạng nặng cú thể dựng truyền tĩnh mạch liều 5-20 mcg/phỳt (cú thể dựng đến liều cao hơn, phải giảm liều hoặc ngừng nếu HA tụt, nhịp tim quỏ nhanh).

3.3.2. Lasix

- Tác dụng chậm hơn, nhưng kéo dài.

- Lợi tiểu, gión nhẹ tĩnh mạch.

- Liều dùng 0,5-1 mg/kg tiêm tĩnh mạch, tuỳ theo đáp ứng lâm sàng có thể dùng lặp lại.

3.3.3. Morphine 

- Tác dụng giãn tĩnh mạch nhẹ, còn có tác dụng an thần.

- Liều 1-3 mg tiêm tĩnh mạch

- Chú ý: liều cao có thể gây ức chế hô hấp.

3.4. Giảm hậu gánh: Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp, tốt nhất là dùng thuốc hạ huyết áp loại truyền tĩnh mạch có tác dụng nhanh, ngắn.

- Nitroglycerine truyền tĩnh mạch.

- Nicardipine (Loxen) truyền tĩnh mạch, liều 1-5 mg/giờ.

- Nitroprusside.

- Cũng có thể dùng adalate 5-10 mg ngậm dưới lưỡi.


3.5. Trợ tim

3.5.1. Dobutamine 

- Catecholamine tổng hợp, có tác dụng tăng co bóp cơ tim mạnh, nhanh, ngắn.

- Truyền tĩnh mạch liên tục, liều 2-20 µg/kg/phút.

3.5.2. Digoxin 

- Tác dụng trợ tim chậm (4-6 giờ), yếu.

- Chủ yếu dùng trong các tình huống có rung nhĩ nhanh, do có tác dụng làm giảm dẫn truyền nhĩ thất.

- Tiêm tĩnh mạch 0,5 - 1 mg

3.6. Điều trị sau cấp cứu

- Điều trị theo nguyên nhân gây phù phổi cấp, ví dụ hẹp hai lá, tăng huyết áp, suy vành, suy thận cấp...

PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG

- Để bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi, hai chân thẳng

- Thở oxy qua mặt nạ 8- 10l/phút.

- Cho BN thở máy qua mặt nạ (CPAP hoặc BiPAP) nếu sẵn có máy thở.

- Lợi tiểu: Lasix tiêm tĩnh mạch 20mg x 2 ống, có thể tiêm nhắc lại sau 15 phút nếu chưa đỡ, có thể dùng đến 200mg (trong trường hợp suy thận).

- Morphine 5 - 10mg (1/2 - 1 ống) tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch.

- Nitroglycerine ngậm dưới lưỡi, hoặc xịt dưới lưỡi, hoặc truyền tĩnh mạch (Lenitral truyền tĩnh mạch 5 - 20 µg/phút).
Nếu tăng HA: Adalat nhanh 10mg 5-10 giọt dưới lưỡi, nhắc lại sau 10 - 15 phút nếu HA không giảm. Hoặc: Nicardipin (Loxen) truyền tĩnh mạch hoặc Nitroglycerine

- Tăng co bóp cơ tim:
+ Digoxin 0,5-1mg tiêm TM (rung nhĩ nhanh, suy tim trái cấp)
+ Dopamin: nếu HA tụt
+ Dobutamin: nếu suy tim trái cấp

- Phù phổi cấp nặng (ngạt thở cấp, tím nhiều, trào nhiều bọt hồng, rối loạn ý thức, tụt HA):
+ Đặt nội khí quản, hút dịch phế quản
+ Thở máy xâm nhập (qua NKQ) ± PEEP


TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. The Washington manual of medical therapeutics, 32nd edition, Lippincott Williams & Wilkins 2007.
2. Current Emergency Diagnosis & Treatment, 5th Edition. The McGraw-Hill Companies 2004.